2016年5月31日 星期二

過勞症候群與憂鬱症(3)




今天看到一則醒目的新聞:華航員工上街頭,要向雇主宣戰抗議過勞(3)。近年來我們看到台灣的各行各業幾乎都有類似的新聞出現,而我所屬的醫療業,也早就以血汗醫院、醫療崩壞聞名。過勞的問題實在是台灣政府及僱主急需解決的問題。

在早期,我們要區別過勞症候群與憂鬱症,主要在於過勞是與工作及情境相關,而憂鬱症是比較廣泛而不受限於背景情境,因此有的學者主張過勞症候群與憂鬱症是不同範疇的問題。所以一個人可以在早期只有工作上過勞,但在其它方面都功能良好;而憂鬱症,不可避免地,會影響到生活上的每個情境。

然而憂鬱症早期也可能只表現在某個領域,譬如工作,這樣子就會看起來很像過勞症候群的早期,因此「跟工作相關」並不是一個很好的鑑別因子。反之,臨床上的過勞症候群其表現也可能像憂鬱症一樣廣泛,影響到個案所有的生活層面 - 非工作的部份也受到影響。過勞症候群的出現,一開始是比較沒有理論性基礎的,是在職業健康領域裡冒出來的草根性的東西。因此,要用不同範疇的說法來區別過勞症候群與憂鬱症是值得懷疑的。

就症狀上來看,過勞症候群的無望感、無助感、無力感跟憂鬱症「學來的無助」理論很像;過勞症候群的出現負面情緒與缺乏正向情緒,跟憂鬱症的憂鬱情緒與缺乏樂趣也很相關。過勞症候群的情緒耗竭,在生理上與憂鬱症的疲勞與失去活力症狀重覆。因此有的學者認為過勞症候群的症狀可以解釋為在不利的工作環境下所產生的憂鬱症狀。根據許多學者的研究,所有的憂鬱症的症狀都會在過勞症候群的個案身上出現,譬如Bianchi等人(4)的研究發現90%的過勞症候群個案符合憂鬱症的診斷,此比例會因對定義過勞症候群的切點不同而改變。在縱貫性的研究上也發現過勞症候群與憂鬱症症狀有相關性且共同發展。因此Hakanen(5)等學者依據其研究而得出結論:過勞症候群可視為職場生活中的憂鬱症。

那麼就診斷上,過勞症候群與憂鬱症是否有辦法區別呢?彼此可以預測嗎?

參考資料:
(4) Bianchi, R., Schonfeld, I.S., & Laurent, E. (2014). Is burnout a depressive disorder? A reexamination with special focus on atypical depression. International Journal of Stress Management, 21(4), 307–324.
(5) Hakanen, J.J., & Schaufeli,W.B. (2012). Do burnout and work engagement predict depressive symptoms and life satisfaction? A three-wave seven-year prospective study. Journal of Affective Disorders, 141(2), 415–424.
  
作者:林朝誠
 

2016年5月22日 星期日

過勞症候群與憂鬱症(2)



憂鬱症的觀念很早就有,可追溯到古希臘時代希波克拉底斯的黑膽汁體液(melancholic humor)理論,然而現代憂鬱症的概念是到十九世紀精神醫學興起之後才出現,一直到二十世紀聯合國世界衛生組織(WHO)出版的「國際疾病分類系統」(ICD) 及美國精神醫學會的精神疾病診斷準則手冊(DSM)才明確列出憂鬱症的診斷及定義,目前最新的診斷標準是DSM-5,它包含了一些憂鬱相關的疾病如鬱症、持績性憂鬱症、經期前情緒低落症、侵擾性情緒失調症等,雙相情緒障礙症、循環型情緒障礙症適應障礙症也會以憂鬱情緒來表現。單來說,憂鬱症的症狀表現可分為四大類:

(一)生理方面:
     食慾變化(減退或增加)、體重變化(減退或增加)、失眠或嗜眠、疲倦或無精打采、體力降低、性慾降低、頭痛、頭昏、眼睛疲勞、眼角酸痛、口渴、頸部酸痛、胸悶、呼吸不暢、胸痛、腹脹、頻尿、身體酸痛、腰酸痛、盜汗與便秘感或排便次數增加等。

(二)情緒方面:
     心情憂鬱、沮喪或掉到谷底、易流淚、悲傷、激動易怒、害怕與恐懼、寂寞空虛、無聊、感情淡薄、興趣明顯減退、失去幽默感與愉悅感、悲觀、自我譴責(常感到罪惡感或無價值感)、低自尊、容易感到挫折。

() 認知方面
       思考能力及專注力降低、容易分心、記憶困難或健忘、決斷力減退或猶豫不決、無望、無助、無價值、低估自己能力、自責、罪惡感、死亡意念、自殺意念、思考緩慢與反覆回想舊事等。

() 行為方面
面部表情(愁苦、嘴角下垂、沒有笑容或笑得很勉強)、說話(音量低、速度慢抑揚起伏、話量、內容多變性等皆減少,甚至緘默不語)、行為舉止(無法安靜坐著、踏步、絞扭雙手、精神或動作反應激動或遲滯、僵直)、社交退縮,甚或自殺企圖。

這些症狀看起來玲瑯滿目,我在幫醫學生上課的時候常會問他們一個問題:是不是只要情緒憂鬱就可以診斷憂鬱症?答案是「否」,憂鬱症是大腦生病,所以腦部的一些功能會受到影響,通常在上述四方面都可能出現一些症狀。另外一個我常問醫學生的問題是:憂鬱症是否像感冒一樣,沒有症狀了就可以停止治療?答案也是「否」,因為憂鬱症不像感冒那麼快完全好,一般至少需要好幾個月到一年才會完全好,未痊癒前停止治療容易復發。
 
大家要注意的是憂鬱症不是單一診斷,因此憂鬱症的表現也會因人而異,特別是在方社會,憂鬱情緒的表達可能不被容許,進而被壓抑下來或加以否認,導致不容易被他人覺察到,所以其症狀表現常常不是以憂鬱情緒為主,反倒可能只是抱怨有很多身體症狀(如:身體酸痛)而不提及憂鬱的感受。有時,可能很容易大發脾氣,持續地憤怒或與人爭吵等來表現內在的憂鬱。診斷上,以鬱症為例,必須有五個或以上的主要症狀幾乎每天、幾乎整天持續出現二週以上,並造成顯著的苦惱或功能減損,才符合診斷標準。

我們把憂鬱症分成一些亞型,如有焦慮特徵、憂鬱特徵、非典型特徵、精神病特徵、分娩前後發病、季節性特徵、及有僵直症等,譬如非典型特徵的個案對正向事件,心情還是會感到比較好,還有食慾變好、體重增加、對於被人拒絕會感到過度敏感等症狀。還有一種分法是將憂鬱症分為內因性及外因性,內因性以體質為主,壓力為輔;而外因性主要是受外在壓力的影響而產生憂鬱症。

世界衛生組織最新的研究指出平均每花1塊錢在憂鬱症的治療就可賺回4.2-5.7塊錢更好的健康及工作能力(2),因此了解憂鬱症並治療憂鬱症對個人及國家都是一件很重要的事。大多數的憂鬱症跟大腦對壓力調適失調有關,不論憂鬱症的原因或分類為何,壓力伴演著很重要的角色,如果一個人持續無法掌控自己的環境及有效化解壓力,將可能成為憂鬱症的致病因子。然而工作壓力也是造成過勞症候群的主要因素,我們能否區別過勞症候群與憂鬱症的症狀呢?

參考資料:
(2) Dan Chisholm et al. Scaling-up treatment of depression and anxiety: a global return on investment analysis. The Lancet Psychiatry 3 (5): 415–424, 2016.
  

2016年5月7日 星期六

參加「台大醫師到我家 - 精神健康系列」新書發表會有感

今天下午很高興去參加「台大醫師到我家 - 精神健康系列」新書發表會,個人也參與一本著作「宅男宅女症候群 - 與社交焦慮症共處」,這本書榮獲2014年衛福部優良健康讀物「推介獎」,我今天也代表上台致詞,感謝了台大精神科高淑芬主任策畫,王浩威、陳錫中醫師主編,心靈工坊王桂花總編及其圑隊們的努力,而對於社交焦慮症這個主題多年來的研究,則要感謝心靈園地伙伴陳震宇、白雅美、劉嘉逸醫師一起發掘到台灣這個少受重視的題目,然後受到已故李宇宙醫師毫無保留的討論與指導,加上台大醫師們的共同努力,才能把臨床及研究心得匯集成這本書,而最重要的是曾來台大評估、治療或參與研究的許多朋友們,因為有你們勇敢地挺身而出,我們才能把這些寶貴經驗轉化成文字,讓躲在家裡的宅男宅女可以閱讀,也讓年輕的醫師可以學到社交焦慮症的樣貌。

今天時間有限,還有許多要感謝的人未一一唸出,就在此予以補充,王聲昌醫師提供了量表及團體的寶貴經驗,劉嘉逸、蕭美君、林奕廷在量表翻譯及信效度上的協助,陳錫中、詹佳真、林安省、梁珪瑜、黃惠琪醫師及陳淑惠老師研究所學生龔怡文、黃玉蓮等人一起努力建立起認知行為團體治療的模式,陳建廷及曾懷萱等醫師在藥物治療及網路研究上積極的參與,齡瑤、玉婷等多位助理的幫忙,還有憶欣辛苦地整理採訪稿。

我在發言中呼籲大家協助讓民眾多多認識社交焦慮症,這是第三大的精神疾病,但因為生這個病本身就會讓人不敢出門去找醫生,導致只有少數人在病重的時候或者合併憂鬱症的時候才願意就診;而被家人誤以為懶散、不想工作或上學,更讓個案滿腹委曲。其實這個病若經治療可以改善的比例很高,而一旦痊癒其復發率卻很低,因此希望家人或朋友能鼓勵協助他們就醫,即早治療,即早回復正常的社交功能,翻轉生命!

出席這場發表會的另一收穫是跟許久未見面的長官、前輩、同事朋友們再相聚,聽到胡海國及林信男教授不斷叮嚀我們要對整個台灣有所貢獻、把這些著作獻給台灣這片土地,看到老朋友們黃宗正、劉智民、丘彥南、蔡文哲、商志雍、林奕廷、陳映燁醫師等,心裡很高興,還有張上淳院長、謝豐舟教授等人也出席了這場盛會。


最後高淑芬及吳建昌主任還幫我在他們的新書上簽名,值得留念!

  
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